100年度雲林縣弱勢家庭臨時托育費用補助申請表 案號：
申請類別：□低收入戶□特殊境遇家庭□高風險家庭
□發展遲緩幼兒之家庭□身心障礙幼兒之家庭
申請時間： 年 月 日
初審單位：■ 斗六區 社區保母系統
□ 托嬰中心；立案字號：
申請人甲（帳戶者） | 姓名 | 身分證統一編號 | 聯絡電話 | 與幼兒之關係 | |||||||||
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| □父□母□監護人 | ||||||||||
聯絡地址 |
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職業別 | □無 □教(國中小以下) □教(除前項外之其他人員) □軍 □公 □農林漁牧礦 □製造業 □營造業 □服務業 □批發零售餐飲業 □金融保險不動產業 □其他 | ||||||||||||
申請人乙 | 姓名 | 身分證統一編號 | 聯絡電話 | 與幼兒之關係 | |||||||||
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| □父□母□監護人 | ||||||||||
聯絡地址 |
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職業別 | □無 □教(國中小以下) □教(除前項外之其他人員) □軍 □公 □農林漁牧礦 □製造業 □營造業 □服務業 □批發零售餐飲業 □金融保險不動產業 □其他 | ||||||||||||
臨托紀錄，共計 小時 分 | 幼兒姓名 | 身分證統一編號 | 出生年月日 | ||||||||||
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臨托時間（起迄年月日時分） | 合計 | 保母親自簽章 | 身分證字號 | ||||||||||
年 月 日 時 分~ 年 月 日 時 分 | 小時 |
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年 月 日 時 分~ 年 月 日 時 分 | 小時 |
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年 月 日 時 分~ 年 月 日 時 分 | 小時 |
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年 月 日 時 分~ 年 月 日 時 分 | 小時 |
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年 月 日 時 分~ 年 月 日 時 分 | 小時 |
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年 月 日 時 分~ 年 月 日 時 分 | 小時 |
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年 月 日 時 分~ 年 月 日 時 分 | 小時 |
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年 月 日 時 分~ 年 月 日 時 分 | 小時 |
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年 月 日 時 分~ 年 月 日 時 分 | 小時 |
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年 月 日 時 分~ 年 月 日 時 分 | 小時 |
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應備文件及說明事項（請於□打ˇ） | 1.□本申請表。 2.□領據。 3.□三個月內之幼兒全戶戶籍謄本( □與幼兒不同戶籍之申請人身分證影本）。 4.□與保母簽訂之托育契約書。 5.□申請人一方之郵局帳戶封面影本。 6.□低收入戶證明 □特殊境遇家庭證明 □高風險家庭證明，另需 (□參加職業訓練、求職 □家庭遭遇變故證明 □社政主管機關認可之社工人員評估報告。) 7.□幼兒1年內之發展遲緩證明 □幼兒之有效期間內身心障礙手冊。 (證明及手冊有效期間為： 年 月 日至 年 月 日) 註： 一、文件為影本者，須加註與正本相符並蓋私章。以上檢附文件經查未確實，需繳 回補助款。 二、以上文件於第一次申請，新年度開始及證明文件到期者均須提送審查。 三、「臨托時間」需寫上每次臨托之起迄時間及時數，如○年○月○日○時○分至 ○年○月○日○時○分，合計○時，本項補助超過半小時、不滿1小時者以 1小時計，未達半小時者以半小時計。 四、「保母姓名」需由臨托之保母親自簽名或蓋章，並填上身分證統一編號。 五、請於規定之時間（托育事實發生日起15日內）繳齊所有應備文件，以免延誤 補助審核時間，影響申請人自身權益。 六、受補助期間不得同時重複申請育嬰留職停薪津貼及其他政府同性質之補助， 違反前述規定，應繳回補助金額。申請人如意圖不法取得本補助金額而提供 不實審核資料，致地方政府陷於錯誤核撥，除須繳回本補助金額外，亦受刑 法第339條第2項詐欺得利罪追訴處罰。 七、相關事項，請務必詳閱「弱勢家庭臨時托育費用補助申請須知」。 | ||||||||||||
| 請再確認申請人任一方在申請本項補助期間確實未請領勞保、公保、軍保育嬰留職停薪津貼。 申請人甲(簽章)： 申請人乙(簽章)：
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初審 | 初審單位 | 承辦人 | 日 期 | 案件類別 | |||||||||
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| 初審日期： 年 月 日 |
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