領 據
茲向雲林縣政府領到 年 月 日~ 年 月 日
「保母托育管理與托育費用補助實施計畫」家庭托育費用補助款，
計新台幣 萬 仟 佰 拾 元整，確實無訛。
申請補助項目，請勾選：
□受雇者家庭-一般家庭
□受雇者家庭-弱勢
□非受雇者家庭臨時托育費用補助
領款申請人姓名： (簽章) 申請人身分證字號： 幼兒姓名： 幼兒身分證字號： 保母姓名： 申請人電話： 戶籍地址： 縣 （市） 鄉(鎮、市) 村(里) 路 巷 號 樓 幼兒托育地址： 縣（市） 鄉(鎮、市) 村(里) 路 巷 號 樓 郵撥金融機構 (郵局)局號□□□□□□---□ 帳號□□□□□□---□ 請領日期: 年 月 日 |
＊注意事項：
一、戶內有一人以上受補助兒童，應一人填具一張領據。
二、領款人與郵局局號、帳號應為同一人。
三、請以正楷書寫，若有塗改務必於塗改處加蓋章。
四、需於規定之時間內繳齊所有應備文件，且所提供之審核資料不實，需自負法律責任，並繳回補助金額。
五、受補助期間不得同時重複申請政府同性質之補助；如重複請領，應繳回補助金額。
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