領 據
茲向雲林縣政府領到 年 月 日~ 年 月 日
「保母托育管理與托育費用補助實施計畫」家庭托育費用補助款，
計新台幣 萬 仟 佰 拾 元整，確實無訛。
初審單位：■ 斗六 社區保母系統 □ 托嬰中心
申請補助項目，請勾選：
□就業者家庭-一般家庭，每月補助新台幣3,000元。
□就業者家庭-弱勢家庭，每月補助新台幣5,000元。
□第三胎以上托育補助
（□一般家庭每月補助新台幣3,000元□弱勢家庭每月補助新台幣5,000元）
□弱勢家庭臨時托育費用補助，每月最高補助新台幣2,000元
領款申請人姓名： (簽章) 申請人身分證字號： 幼兒姓名： 幼兒身分證字號： 幼兒生日： 申請人電話： 保母姓名： 保母電話 ： 戶籍地址： 縣 （市） 鄉(鎮、市) 村(里) 路 巷 號 樓 幼兒托育地址： 縣（市） 鄉(鎮、市) 村(里) 路 巷 號 樓 郵撥金融機構 (郵局)局號□□□□□□---□ 帳號□□□□□□---□ 請領日期: 年 月 日 |
＊注意事項：
一、戶內有一人以上受補助兒童，應一人填具一張領據。
二、領款人與郵局局號、帳號應為同一人，請以正楷書寫，若有塗改務必於塗改處加蓋章。
三、若領款人與申請人為不同人，請另簽切結書。
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